康乐保中国 - 5. 2 下肢溃疡的处理方案

5. 2 下肢溃疡的处理方案

常见问题
5. 2 下肢溃疡的处理方案

常见问题解答
5.2.1 治疗目的：

v 治疗原发性疾病
v 改善血液供应和静脉回流
v 促进创面愈合
v 预防复发

5.2.2 一般性原则：
? 详细病史记录和分析
? 仔细体检
? 停止吸烟
? 避免机械性损伤
? 保持下肢皮肤卫生和湿润
? 注意平衡营养
? 减肥（肥胖时）

可以说一般性原则对各种类型的下肢溃疡都合适，但局部处理却会因病因不同而各异：
 清创
动脉性下肢溃疡由于坏死组织较多，因此多数情况下需要借助于外科手术清创，而静脉性的坏死组织一般比较少，故可采用自溶性清创，此时，使用闭合性敷料如水胶体敷料或者借助于水凝胶等可以加速自溶性清创过程。
 控制感染
下肢静脉性溃疡创面常常伴有大量的细菌生长，但大多数（包括厌氧菌在内）却很少致病。当真正出现感染时，其病原菌往往是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。如果出现感染，一方面，应做细菌培养及药敏实验，另一方面，则需要根据药敏实验结果全身应用抗生素。
 敷料的使用
采用闭合性敷料（如水胶体敷料）对创面进行局部处理时有非常多的优点：
伜水胶体敷料能为创面创造一个湿润的、弱酸性的低氧环境，这一环境有利于创面坏死组织细胞的自溶；
偦弱酸性环境能诱导蛋白溶酶，加速纤维蛋白的溶解，从而改善局部组织细胞的氧合与营养交换；
兓水胶体敷料能保留创面渗出液中的抗菌活性物质，如蛋白溶解酶、免疫球蛋白以及补体等，另外，湿润的环境也更有利于免疫细胞的活性发挥。这就是为什么水胶体敷料下创面的感染率更低的部分原因。
劊湿润环境有利于细胞爬行和肉芽组织增生。
... 物理屏障

康惠尔创面护理系列在静脉性下肢溃疡上的应用

下面是根据有关公开发表的文献资料，对康惠尔产品系列在下肢溃疡的临床应用的综述。

临床上一些轻度静脉性下肢溃疡常以局部换药为主治疗法。这些创面一般在按医嘱经常抬高下肢，以促进静脉血液回流，及适当加用绷带以改善组织淤血等，创面可自行愈合。

但是下肢溃疡创面大多疗程较长，病人一般在社区内。去医院换药次数频繁，日常生活也极为不便。创面周围组织水肿、渗液多，肿胀。常见较多坏死或腐肉组织。周围皮肤常已累及，如浸渍等。

Samuelsen医生在1986年Cardiff举行的“创面护理进展”年会上发表论文中依据６项临床研究结果揭示，康惠尔溃疡贴、康惠尔糊剂和康惠尔粉剂可加速水溶性清创，加快下肢溃疡和褥疮创面的愈合，减少疼痛，病人接受程度高，敷料使用方便，可节省护理时间（Samuelsen P. Proceedings from the symposium 'Advances in Wound Management', 1986, Cardiff 1986, p 97-100)。 1990年，Nielsen等（Acta Dermato-Venereologica 1990; 152 (Suppl): 1-12) 用康惠尔溃疡贴加糊剂和粉剂用于58（43女15男）例下肢溃疡，病人年龄平均为74（37-88）岁；7周后创面面积为治疗前的35％，深度从治疗前的1.5至其时的0.4；23例在第7周完全愈合，共49例于1年内完全愈合，并发现，在敷料贴敷于患处和敷料更换时病人的疼痛感显著降低。1990年，Ishihashi (J Clin Therapy Med 1990; 6: 1227-1240) 也报告康惠尔溃疡贴加糊剂和粉剂在下肢溃疡创面上的应用，平均治疗时间为4.5个月，平均粘帖时间为4.46天。

Torra ｉ Bou (Revista POL de Enfermeria 1995; 206: 55-63) 对64位来自多个临床中心的病人用康惠尔增强型水胶体敷料进行为期８周的治疗，其中36例完全愈合，创面平均面积减少达76.8%，使用中发现，康惠尔增强型水胶体敷料更有易贴易揭、更换敷料时疼痛感低，易被护理人员和患者接受。Zwarts等在1997年报告(Proceedings of the European Wound Management Association/J Wound Care Spring Meeting, Milan, Italy 1997, p. 114-115)，用康惠尔增强型溃疡贴 18 个进行皮肤移植之前的病人的下肢溃疡创面，发现其具有较好的清创效果和加快创面肉芽组织生长并促进愈合作用。1995年，Bulter等（Poster presentation at the 5th European Conference on Advances in Wound Management, Harrogate, UK 1995.) 使用康惠尔增强型溃疡贴和Granuflex处理下肢溃疡，治疗时间为２－６周，两组在愈合速度上无显著差异，且都有促进溃疡愈合的作用；而前者的清创效果，略胜于后者（P=0.03)；敷料更换时疼痛感和敷料揭除的便易性，前者明显优于后者（P=0.01和P=0.001）。

Bull等在1995年( Poster presentation at the 5th European Conference on Advances in Wound Management, Harrogate, UK 1995)将康惠尔藻酸盐敷料和Kaltostat同时用于2组具有较多渗出物的静脉性下肢溃疡创面（各33例），经6周治疗后，康惠尔藻酸盐敷料组在创面面积减小和创面肉芽组织生长状况均优于Kaltosatat组，且在为病人减轻痛感，敷料揭除时无纤维残留物等也好于后者（P<0.05和P<0.0001)。

1997年，Larsen等( Proceedings of the European Wound Management Association/Journal of Wound Care Spring Meeting, Mila, Italy, 1997; p44-46 ) 在32 个下肢溃疡病例上和IntraSite Gel比较，研究分为两组每组16例，经过2-4周的治疗，在创面的每周评估时发现，康惠尔清创胶去除坏死组织和腐肉的效果优于IntraSite Gel (P=0.01) ，并可显著减少病患处的痛感，使用时间更长。

由此可见，康惠尔系列对下肢溃疡治疗具有很好的疗效。

据有关报道显示，静脉性下肢溃疡在没有外科手术介入的情况下，通过合理的使用敷料，50-80%的患者可以愈合，其愈合时间通常在2-3个月以内，不过差异很大，主要与起始时创面的大小深度有关。另外年龄越大其创面愈合时间也越长。而糖尿病患者的下肢溃疡更加难以愈合，这是因为糖尿病本身的复杂与治疗的困难所致。

附：康惠尔创面护理系列在糖尿病溃疡上的应用
有资料显示，10%-15%糖尿病人会发生糖尿病足溃疡。其主要原因：
1) 周围血管，特别是小动脉病变的并发症，造成组织血供的障碍，使组织发生坏死
2) 神经损害性病变，致使局部感觉下降。
3) 血糖增高影响局部肉芽的生长，不利于组织的修复。

感染是糖尿病性溃疡创面的主要并发症，创面感染，以至骨膜炎，骨髓炎较为多见；创面渗液较多，创周的皮肤常呈浸渍现象；创面的坏死和腐肉组织多，甚至可见坏疽，严重者可见组织乃至骨骼的缺损。

糖尿病性溃疡以足部多发，病人多在社区内，因足部溃疡去医院的外科，特别是三级医院的血管外科门诊就医，在门诊换药室作日常处理。病情特别严重者被收入住院作截肢手术，病人因而成为肢体残障者。

由于糖尿病性足部溃疡转归不良，传统临床处理效果不尽如人意，寻求理想的创面处理方法是为亟需。

水胶体敷料已越来越多地用于糖尿病性足部溃疡的创面处理。1997年，Fisken和Drgby医生报告，在非粘性敷料之后，水胶体敷料目前已成为足病医生和护士使用量第二大的敷料类型。它们在糖尿病性足部溃疡上的应用也受到广泛的关注。

5.2.3 其他处理
有关压力绷带的使用，动脉性溃疡则禁止使用，而静脉性溃疡通过应用压力性绷带可以帮助静脉血回流，从而有利于愈合。当然，有时临床护理人员也会教育患者通过加强腿部肌肉的锻炼来改善静脉血的回流情况。
还有一点，静脉性下肢溃疡的创面周围正常皮肤常常容易出现浸渍、红疹等，因此要注意保护